Утверждено приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. № 1051н

Отказ от медицинского вмешательства
Я,		«		»		г. рождения,	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина либо законного представителя)
зарегистрированный по адресу:  
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
в отношении		«		»		г. рождения,	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента и дата рождения при подписании отказа законным представителем)
при оказании мне (представляемому лицу) первичной медико-санитарной помощи
в  Обществе с ограниченной ответственностью «СИТИ-КЛИНИК»
(полное наименование медицинской организации)
отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают 
информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации 
для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом 
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 
от 23 апреля 2012 г. № 390н:  
(наименование вида (видов) медицинского вмешательства)

Медицинским работником  
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)  

(указываются возможные последствия отказа от вышеуказанного (вышеуказанных) вида (видов) медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)
Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой (такие) вид (виды) медицинского вмешательства.
			
(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного представителя гражданина)	

			«		»		г.	
(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)			(дата оформления)